中華民國109年9月21日桃園市政府府衛企字第1090199187號令修訂
中華民國113年6月28日桃園市政府衛生局發佈桃園市核定收費標準
114年8月15日修訂
| 項目 | 費用 | 內容 | 備註 |
|---|
| 部分負擔 | 五十元 |
| 基本費 |
| 一般體檢費 | 一百元 | 含體格檢查表 一份 | 每增一份加收二十元 |
| 普通診斷書費 | 一百元 | 一份 | 每增一份加收二十元 |
| 傷害診斷書費 | 三百元 | 一份 | 每增一份加收二十元 |
| 行政相驗費 | 一千元 | 含中文死亡證明書十份 | 一、中文死亡證明書每增一份加收二十元。
二、往生者為列冊低收入戶及持有身心障礙證明者，免收本項目費用。 |
| 預防接種證明書費 (中文) | 五十元 | 一份 | 每增一份加收二十元 。 |
| 預防接種證明書費 (英文) | 一百元 | 一份 | 每增一份加收二十元 |
| 預防接種紀錄表補發費 | 一百元 | 一份 | 每次僅限補發一份 |
| 病歷複製本費 | 基本費
二百元 | 影印費
五元/張 |
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| 彩色病歷複印 |
| 二十五元/張 |
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| 一般影印費（黑白） |
| 五元/張 |
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| 病歷摘要 | 五百元 | 一份 |
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| 保險公司病歷查詢費 | 一千五百元 |
| 113年6月28日醫審會審議通過 |
| 帶狀疱疹疫苗 | 八千五百元 | 第一劑次/人 | 需符合桃園市民補助對象 |
- 本基準所列項目以外之醫療收費，依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準與桃園市西醫醫療機構收費標準表規定辦理。
- 辦理病歷複製及病歷摘要請於本所門診時間持身分證正本向掛號室提出辦理，委託辦理者，須持委託書、授權書、保險公司「同意調查聲明書」及雙方證件正本辦理。